Medellín ME CUIDA
Este formulario es para registrar su grupo familiar, para registrar su empresa ir a
https://www.medellin.gov.co/empresasmedellinmecuida
Responsable
Los campos marcados con (*) son obligatorios
Tipo de Documento *:
Seleccione un tipo de documento
Pasaporte
Cédula de ciudadanía
Cédula de extranjería
Permiso Especial de Permanencia
Cédula Venezolana
Fecha de expedición *:
Nro. de identificación *:
¿Su servicio con empresas públicas es prepago? :
Si
No
Nro. Contrato EPM *:
Nombres *:
Apellidos *:
Dirección *:
Teléfono de contacto (celular):
Otro teléfono de contacto:
Correo:
Edad *:
Actividad que desempeña:
Nacionalidad *:
Seleccione una nacionalidad
Dígame si usted presenta :
(Puede seleccionar varias)
Hipertensión arterial (Presión alta)
Diálisis
Enfermedades del corazón
Cáncer
Uso de esteroides
Diabetes (Azúcar en la sangre)
Colesterol alto
Asma (Asfixia)
EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica)
Obesidad o sobrepeso
Fuma o ha sido fumador
Cocina con leña o ha cocinado con leña
Enfermedad huérfana o rara diagnosticada
¿Usted presenta uno o más de estos síntomas? :
Tos
Fiebre mayor a 38 grados
Dolor de garganta
Malestar general
Dificulta para respirar
Ninguno
¿Con quién vives?
ID
Tipo Doc
Nro. de identificación
Nombre
Edad
Celular
ID PARENTESCO
Parentesco
Enf
Acción
La Alcaldía está buscando a las familias más vulnerables que requieren apoyo alimentario. ¿Crees qué tu familia está en una condición que requiere asistencia alimentaria? :
Si
No
Al diligenicar este formulario, los titulares de la información entregada, estamos aceptando la
política de privacidad y condiciones de uso del sitio web oficial de la alcaldía de Medellín www.medellin.gov.co
, estamos de acuero con el
procedimiento para la protección de datos personales en el Municipio de Medellín
y
aceptamos los términos y condiciones para el uso de la plataforma “Medellin me Cuida”
Para cualquier inquietud por favor comunicarse al chat del portal ó al teléfono 4444144 opción 2
Solo el titular del registro puede modificar los datos
Dirección
Urbana
Especial
Tipo Vía *:
Selecciona
Avenida
Calle
Carrera
Circular
Diagonal
Transversal
Número *:
Letra:
Selecciona
Complemento:
Selecciona
Este
Norte
Oeste
Sur
Número:
Letra :
Selecciona
Complemento :
Selecciona
Este
Norte
Oeste
Sur
Número:
Complemento:
Dirección Ingresada:
Dirección especial:
Familiar
Tipo de Documento *:
Seleccione un tipo de documento
Pasaporte
Cédula de ciudadanía
Registro civil
Cédula de extranjería
Permiso Especial de Permanencia
Tarjeta de identidad
Número único de identificación personal
Cédula Venezolana
Nro. de identificación *:
Fecha de expedición *:
Nombres *:
Apellidos *:
Edad *:
Actividad que desempeña:
Celular o Telefono:
Correo:
¿Que relación tiene con usted? *:
Selecciona
Padre
Madre
Hijo/a
Cónyuge
Nieto/a
Hermano/a
Yerno o Nuera
Abuelo/a
Suegro/a
Tío/Tía
Sobrino/a
Primo/a
Cuñado/a
No pariente
Otro
Dígame si esta persona presenta :
(Puede seleccionar varias)
Hipertensión arterial (Presión alta)
Diálisis
Enfermedades del corazón
Cáncer
Uso de esteroides
Diabetes (Azúcar en la sangre)
Colesterol alto
Asma (Asfixia)
EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica)
Obesidad o sobrepeso
Fuma o ha sido fumador
Cocina con leña o ha cocinado con leña
Enfermedad huérfana o rara diagnosticada
¿La persona presenta uno o más de estos síntomas? :
Tos
Fiebre mayor a 38 grados
Dolor de garganta
Malestar general
Dificulta para respirar
Ninguno
